Knie

Störende Schleimhautfalten und Meniskuseinrisse können oft nur mit der Entfernung der geschädigten Strukturanteile angegangen werden. Beim Meniskus bietet sich je nach Risslokalisation, Durchblutungsverhältnissen und Alter des Patienten unter Umständen die Möglichkeit an, eine Meniskusnaht durchzuführen. Die Rehabilitation nach letztgenanntem Eingriff ist wesentlich langwieriger, insbesondere ist eine Stockentlastung von 6 Wochen erforderlich.

Ähnlich verhält es sich mit der Erholungszeit nach knorpelchirurgischen Eingriffen. Diese können je nach Ausmass des Knorpeldefektes grundsätzlich auf drei verschiedene Arten durchgeführt werden, einerseits durch das blosse Anfrischen des betroffenen Areals durch eine spitze Ale, andererseits durch das Ersetzen des Defektes durch Knochen-Knorpelzylinder, gewonnen aus einem nicht tragenden Gelenksanteil, und schliesslich durch eine Knorpelzell-Transplantation, wobei hier zwei arthroskopische Eingriffe nötig sind, ein erster, um Knorpelzellen zu gewinnen, ein zweiter, um die gezüchteten Knorpelzellen wieder einzubringen. In der Literatur ist bis heute nicht klar ersichtlich, welche der drei Methoden am erfolgreichsten ist, weder kurz- noch langfristig.

Bei Kreuzbandersatz-Operationen muss neben den für die Arthroskopie nötigen Hautschnitten eine zusätzliche Inzision gemacht werden zur Gewinnung des Ersatztransplantates, entweder ausgehend von der Kniescheibe nach unten („Patellarsehne“) oder ausgehend von der Knieinnenseite nach unten („Hamstrings“), je nach dem, welche Sehne man zum Kreuzbandersatz entnehmen will. Bei der ersten Variante wird das mittlere Drittel der so genannten Patellarsehne (Kniescheibensehne) entnommen mit je einem Knochenblöckchen von der Kniescheibe und des Unterschenkels, bei der zweiten Variante werden lange Beugesehnen gewonnen. In der Fachliteratur werden immer wieder die Vor- und Nachteile der beiden Verfahren gegenüber einander abgewogen. Wir bieten beide an und entscheiden uns von Patient zu Patient, welche wir als die individuell bessere erachten. Das gewonnene, zurechtmodellierte Sehnentransplantat wird nun zunächst durch den Bohrkanal im Unterschenkel, dann durch das Kniegelenk und schliesslich in den entsprechenden Bohrkanal im Oberschenkel eingezogen und mittels künstlicher Schrauben und Stiften fixiert. Die Rehabilitation dauert relativ lange, so sind Stöcke für 4-6 Wochen empfohlen, eine ambulante Physiotherapie bis circa 9 Monate nach Eingriff nötig.

Die Abnützung der Hüft- & Kniegelenke ist ein zunehmendes Problem in unserer Gesellschaft, einerseits, weil die Leute immer älter werden, andererseits, weil die Beanspruchung der Gelenke immer mehr zunimmt, sei es infolge übermässiger sportlicher Aktivitäten (und Unfällen), sei es infolge des weltweit zunehmenden Problems des Übergewichts. Schliesslich steigt auch stetig der Anspruch an die eigene körperliche Integrität und Mobilität respektive Selbständigkeit.

Etablieren sich die anfangs meist schleichend auftretenden Gelenkschmerzen, zunächst unter Belastung wie zum Beispiel im Rahmen einer limitierten Gehstrecke, später dann auch im Rahmen von Nacht- und morgendlichen Anlaufschmerzen, unter Umständen einhergehend mit einer eingeschränkten Beweglichkeit des betroffenen Gelenkes, so ist wohl eine Vorstellung beim Arzt sinnvoll. Aufgrund der Leidensgeschichte, der klinischen Untersuchung und Röntgenaufnahmen muss nun festgestellt werden, ob und in welchem Ausmass eine Knorpelabnützung (Arthrose) vorhanden ist.

Als Therapie empfiehlt sich bei den meisten Patienten primär ein „konservatives Vorgehen“ mit Physiotherapie, Salbenverbänden, entzündungshemmenden respektive schmerzlindernden Medikamenten und gegebenenfalls Spritzenanwendungen. Sind diese Massnahmen ausgeschöpft, muss ein operatives Vorgehen im Sinne eines Hüft- oder Kniegelenksersatzes diskutiert werden. Entscheidend hierzu sind vor allem das Schmerzausmass und die beeinträchtigte Gelenksfunktion – der Patient, die Patientin bestimmt also bei gesicherter Diagnose einer Arthrose, wann er oder sie „reif“ ist für die entsprechende Operation, wann diese stattfinden soll. Festzuhalten ist auch, dass man nicht „zu jung“ oder „zu alt“ sein kann für einen Gelenksersatz, die Erfahrung zeigt im Gegenteil, dass gerade ältere Patienten aus Respekt vor einem chirurgischen Eingriff lange damit zuwarten und später es bereuen, sich nicht schon viel früher für den künstlichen Gelenksersatz entschieden und sich so von teils jahrelangen Schmerzen erlöst zu haben.

Die Kniescheibenrückfläche wird in den USA fast immer, in Europa weniger regelmässig primär ersetzt. Wichtig beim Einsetzen der Prothese ist, dass das Bein am Ende der Operation wieder gerade ist, ganz durchgestreckt werden kann, und dass die Bänder gut ausbalanciert funktionieren. Gerade letzteres ist wohl ein Schwachpunkt bei der Computernavigation in der Knieprothetik, da die Bandspannung durch den Computer nicht „gefühlt“ werden kann, sondern durch den Chirurgen festgelegt werden muss – gleich wie alle anderen Daten, die dem Computer eingespeist werden! Die Operation hängt also wesentlich von der Präzision und der Erfahrung des Operateurs ab. Unser Team führt keine navigierten Operationen durch. Hingegen ist die Entwicklung von so genannten Frauenprothesen („gender knees“) erfreulich, bietet sich diese Möglichkeit beim Zurechtpräparieren des anatomisch – geschlechtsspezifisch anders geformten weiblichen Oberschenkels häufig günstig an und es kann zudem oft wertvolle Knochensubstanz gespart werden.

Ebenso auf dem Vormarsch im Sinne einer Weiterentwicklung sind die „Patientenspezifischen Implantate“: Hier wird vor dem Eingriff eine Bildgebung des Knies mittels Computertomographie durchgeführt und eine 3D- Rekonstruktion des Knies angefertigt, aufgrund derer eben individuell auf die Patienten abgestimmte Resektionsblöcke und Prothesenteile hergestellt werden.

Da hier überwiegende Teile des restlichen Gelenkes belassen werden (insbesondere Kreuzbänder und Menisken), sind die Resultate hinsichtlich Schmerzen, Rehabilitation und Funktion äusserst erfreulich. Muss im Verlauf eine Umwandlung von einer Teil- auf eine Totalprothese durchgeführt werden, so ist dies wesentlich einfacher als der aufwendige Wechsel von einer Total- auf eine Revisionsprothese. Teilprothesen haben früher oft durchgeführte Bein-Achsenkorrekturen weitgehend abgelöst.

Letzterer bespricht mit dem Patienten in der Anästhesie-Sprechstunde die Anästhesieart (Rückenanästhesie oder Vollnarkose). Heute werden etwa 90% der Hüft- / Knieeingriffe mit einer Rückenanästhesie durchgeführt. Die Operation dauert zwischen 45 und 90 Minuten, anschliessend erfolgt die Verlegung auf die Überwachungsstation, wo durch eine intensive Patientenbetreuung insbesondere Kreislauf- und Schmerzprobleme effizient angegangen werden können. Zudem erfolgt eine Röntgenkontrolle des operierten Gelenks zur Dokumentation. Tags darauf wird mit der Krankengymnastik angefangen und diese sukzessive gesteigert. Die Mobilisation erfolgt an Gehstöcken, das operierte Bein (ein- oder beidseitig) kann dabei voll belastet werden. Der Spitalaufenthalt dauert rund 7 Tage, danach erfolgt die Entlassung entweder direkt nach Hause oder, je nach Gesundheitszustand und Behinderungsgrad der Patienten, in eine Rehabilitationsklinik, sinnvollerweise im Bethesda-Spital oder auch im Adullam-Spital Riehen, wo wir einmal wöchentlich eine Sprechstunde durchführen. Stöcke sind verordnet für 4 – 6 Wochen und können nach der anschliessend durchgeführten Röntgenkontrolle allmählich weggelassen werden. Die Physiotherapie ist meist nötig bis 3 – 4 Monate nach dem Eingriff. Grundsätzlich dauert die Erholung nach Knieprothesen deutlich länger als nach Hüftprothesen.

Bei längerer Ruhigstellung oder Entlastung des Beines kann es zu Gerinnseln (Thrombosen) in den Beinvenen kommen. Wenn Teile solcher Blutgerinnsel sich ablösen und in den Lungenkreislauf geschwemmt werden, spricht man von einer Lungenembolie, einer schweren, potenziell lebensgefährlichen Komplikation. Durch eine in den letzten Jahren rigoros verordnete Blutverdünnung und durch eine rasche Mobilisation nach der Operation konnte das Thrombose- & Embolierisiko deutlich gesenkt werden.

Als weitere Erschwernisse nach Knieprothesen müssen Wundheilungsstörungen, Gefäss- und Nervenschädigungen (oft kommt es zu meist harmlosen Sensibilitätsstörungen im Narbenbereich, was z.B. Hinknien einschränken kann) und eine eingeschränkte Beweglichkeit (insbesondere der Beugung) erwähnt werden.

Komplikationen mit entsprechenden Schmerzen nach Knieprothesen sind nie gänzlich zu vermeiden, auch nicht durch die aktuell propagierten „Patientenspezifischen Implantate“, doch durch eine minutiöse Abklärung bei allfälligen Beschwerden kann die Ursache oft gefunden werden.

Sollte eine operative Revision nötig sein, ist eine solche oft aufwendig, und der Patient muss beurteilen, ob Beschwerden, Revision und in Aussicht gestellte Verbesserung in adäquatem Verhältnis zueinander stehen. Oft hilft es den Patienten jedoch bereits, wenn sie wissen, warum sie Beschwerden haben, da hiermit oft Selbstzweifel aus dem Weg geräumt werden können.

Meine Erfahrung ist die, dass ein häufiger Grund für eine schmerzhafte Knieprothese erstens eine falsche oder zu schnelle Indikation („inappropriate indication“) zum künstlichen Gelenksersatz darstellt und/oder zweitens die Ursache der Schmerzen nicht vom Knie, sondern von der Wirbelsäule, dem Becken, der Hüfte oder anderweitig herstammen.

Zusammenfassend soll hier ausdrücklich festgehalten werden: So, wie man vorsichtig sein muss mit der zu schnellen Erstversorgung eines Knies mit einem künstlichen Gelenk, so muss man auch aufpassen mit der zu schnellen Revision eines künstlichen Gelenks!